Bulletin
d’inscription individuel
Nom : …………………………. Prénom : ……………………….
Année de naissance : 19………
Catégorie :
…….. Sexe : …….
N° de licence : ……………… Entreprise : ……………………
Adresse complète :
……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Vous
devrez donner votre certificat médical de moins d’1 an de validité ou une copie
avec la mention « non contre indication à la pratique de la course à pied
en compétition »
Seules
les licences FFA et Triathlon sont acceptées, les coureurs ayant une autre
licence devront présenter également un certificat médical de « non contre
indication à la pratique de la course à pied en compétition » datant de
moins d’1 an.
Pour les licences affinitaires UFOLEP,
FSGT, UGSEL et autres…. l’option « course à pied » doit être
mentionnée sur la carte.
Inscription : 10 euros chèque à l’ordre
de :
(12 euros le jour de la course) « Courir Ensemble »
A envoyer à :
Signature
obligatoire :
Mr Didier DELIERS
800 rue de l’Agrippin
59118 Wambrechies
Tel: 03 20 51 13 21